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         Las infecciones del tracto genital son causadas por una gran variedad de microorganismos incluyendo: parásitos, bacterias, hongos, virus, y chlamydias. En las mujeres las infecciones se pueden dividir en dos grupos: Infecciones del tracto genital bajo y del tracto genital alto.

 

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL BAJO

 

HERPES SIMPLEX: El número de infecciones por Herpes , especialmente del tipo 2, sigue en aumento, la infección primaria genital es común en adolescentes y adultos jóvenes.Las lesiones aparecen  2 a 7 días después del contagio y pueden abarcar la vulva, periné, vagina y cervix. Puede haber secreción vaginal y adenopatía inguinal bilateral, con síntomas sistémicos como fiebre, malestar y anorexia. Puede haber compromiso uretral que resulta en disuria, o retención urinaria. Las lesiones pueden durar varias semanas En infecciones de embarazadas se observa infección del neonato .En el primer trimestre del embarazo puede producir reacciones teratogénicas    El diagnóstico se efectúa por pruebas inmunológicas, inmunofluorescencia y ELISA.

PAPILOMAVIRUS: Es una de las causas más frecuentes de enfermedad de transmisión sexual, teniendo una fuerte asociación a neoplasia cervical . Hay más de 60 tipos de PVH ,que infectan las células descamativas del epitelio y se multiplica en el núcleo de las células .En principio infecta las células del epitelio basal , las cuales son estimuladas a proliferar llevando a la formación de condilomas. El tiempo de incubación de la infección es de 2 a 3 meses. Las muestras consisten en material exfoliado de las lesiones, o células recolectadas con tórula o citobrush. El diagnóstico se efectúa por métodos de hibridización de DNA, y Southern blots.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM VIRUS : Es un virus que induce un tumor benigno de piel en pacientes de 15 años o menores. La lesión es una papula umbilicada translúcida que puede inflamarse o ulcerarse por la humedad. El tiempo de incubación es de 1 mes. El  diagnóstico se hace clínicamente por el aspecto típico de las lesiones, o por cultivo viral.

CHANCRO BLANDO: Enfermedad producida por Haemophylus ducreyi, se caracteriza por una infección genital localizada, con una o varias ulceras dolorosas y necrosadas en el sitio de la infección. La lesión se acompaña frecuentemente por una linfoadenopatía local supurativa muy dolorosa. El agente se puede encontrar diseminado por todo el mundo. El cuadro clínico es determinante para el diagnóstico, se confirma con cultivos. El H.ducreyi se desarrolla en Agar chocolate suplementado, y Agar Sangre + inhibidores en un ambiente de 10% CO2. La morfología a la tinción de Gram es típica :cocobacilos gram negativos pleomórficos. El tratamiento generalmente es empírico con Eritromicina o Ceftriaxona debido a la dificultad de efectuar la prueba de sensibilidad.

GRANULOMA INGUINAL: también conocido como granuloma esclerosante o donovanosis, es producido por Calymmatobacterium granulomatis conocido antiguamente como Donovania granulomatis. La lesión primaria aparece como un nódulo duro que se erosiona para formar una úlcera solevantada, granulomatosa. Progresa por autoinoculación, produciendo nuevas lesiones especialmente en localizaciones tibias y húmedas. El diagnóstico se realiza por tinción de Giemsa o Wright  de tejido granular extraído como biopsia. A la tinción se observan los “cuerpos de Donovan” que son visibles como agrupaciones de cocobacilos azules y negros con apariencia de alfileres de seguridad, que se ubican dentro de vacuolas de linfocitos polimorfonucleares o histiocitos gigantes.

LINFOGRANULOMA VENÉREO: Es  producido por Chlamydia tracomatis, y es común en Africa, Asia y SudAmérica. La incidencia es 5 veces mayor en hombres que en mujeres .La enfermedad se caracteriza por la aparición de una vesícula o úlcera pequeña indolora que sana espontáneamente después de varios días. De 2 a 6 semanas después se produce una linfoadenopatía regional supurativa y dolorosa, se acompaña frecuentemente de síntomas sistémicos de infección. Las muestras se obtienen con torundas  y cepillos cervicales y/o uretrales. El diagnóstico se efectúa por inmunofluorescencia, serología y otras pruebas de DNA.

SIFILIS: Enfermedad producida por el Treponema pallidum , que asociada a drogas y prostitución ha aumentado dramáticamente constituyendo la mayor causa de morbilidad en USA. Es una enfermedad compleja que aparece primariamente como lesión chancroide indolora y se convierte a través del tiempo en una enfermedad invasiva que puede afectar cualquier órgano y especialmente el tejido nervioso lleganos a neurosífilis. El diagnóstico se efectúa por pruebas serológicas: VDRL, RPR;o TPI.

BARTOLINITIS : Infeccion en dos etapas de la glándula de Bartolino, la primera etapa es una infección aguda del conducto, llevando a un segundo estado de absceso de la glándula

Los agentes causales son generalmente Neisseria Gonorrhoeae y C.tracomatis en el segundo estado hay sobreinfección por anaerobios. Se deben cultivar las muestras endocervicales en medios para aerobios como A. Chocolate suplementado y Thayer Martin y anaerobios, para buscar la presencia de Bacillus fragilis y Clostridium.

 

INFECCIONES VAGINALES

 

Las infecciones vaginales son aquellas en las cuales  el agente etiologico coloniza la mucosa vaginal produciendo secreción asintomática.  Los tres agentes etiologicos  más importantes son la flora vaginal mixta aeróbica y anaeróbica , levaduras y Trichomonas vaginalis .menos común es el Streptococcus agalactiae y Staphylococcus aureus.

VAGINOSIS BACTERIANA: antiguamente se le denominaba vaginitis no específica o vaginitis a Gardnerella vaginalis, fue renombrada por su característica de carecer el exudado de celulas inflamatorias, su olor fuerte a “pescado” es por la producción de poliaminas durante  el metabolismo bacteriano. En la flora vaginal se observa un aumento de 100 veces la concentración de Gardnerella vaginalis;  1000 veces la concentración de  bacterias anaerobias como: Prevostella, Mobiluncus, peptostreptococci y bacteroides. La secreción presenta un pH > 4,5 y se visualizan células “clue” (células epiteliales escamosas con un halo oscuro producido por las bacterias adheridas a su exterior) , gran cantidad de polimorfos nucleares, bacilos gram negativos pleomórficos y cocobacilos grampositivos. Esta infección también está asociada a infecciones post-operatorias de histerectomía ,cesáreas ,postaborto e infecciones urinarias. Las pacientes con Vaginosis Bacteriana tienen 40% de aumento de partos prematuros.

INFECCION A Streptococcus Grupo B: Streptococcua agalactiae o Lancefield grupo B coloniza al 15 a 20% de pacientes embarazadas , 5% están colonizadas en abundancia, lo  que potencialmente puede infectar el líquido amniótico, que puede llevar  a sepsis neonatal, neumonía, y meningitis. De 2 a 3 nacidos vivos en 1000 desarrollan sepsis neonatal y, del 25 al 50% de los neonatos infectados mueren. Por lo tanto el diagnóstico y el tratamiento ántes del parto es importante. En la actualidad se recomienda hacer un screening a todas las embarazadas y en caso de infección vaginal a SGB diagnosticado por cultivos vaginales en Agar Sangre y caldo Todd Hewitt , establecer tratamiento intravenoso con  Ampicilina durante el parto. Las mujeres con infeccion a SGB presentan síntomas de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, hasta 12 hrs. a cualquier edad gestacional, y fiebre durante el parto. SGB también se asocia al 10% de las endometritis post-parto.

CANDIDIASIS: Candida albicans es responsable del 25% de los casos de vaginitis . Clinicamente se caracteriza por prurito perivaginal, con dolor y escozor, la secreción es espesa grumosa de color crema a amarillo pálido. Las paredes vaginales y los labios pueden estar eritematosas, con escoriaciones. De las lesiones debe recogerse la muestra con una torunda o espátula. Cualquier medio selectivo para hongos y levaduras es apropiado para el cultivo: Sabouraud dextrosa, extracto de malta, cromocandida e incluso agar sangre.

INFECCIONES A MYCOPLASMA: Ureaplasma hemolyticum y Mycoplasma hominis son las únicas especies patógenas que se aislan del tracto urogenital . U.urealyticum se ha asociado con neumonía, meningitis y septicemia neonatal, uretritis ,corioamnionitis. Se ha aislado del 40 a 80% de cervix o vagina de mujeres asintomáticas sexualmente activas. Mycoplama hominis se asocia con fiebres post-parto, meningitis y bacteremia neonatales, pielonefritis. Se ha aislado del 21 al 53 % de mujeres asintomáticas sexualmente activas. En mujeres la colonización por estos germenes está asociado a juventud, bajo estrato socioeconómico, actividad sexual con múltiples parejas, raza blanca, y uso de contraceptivo oral.

TRICOMONIASIS: T.vaginalis es un agente etiológico muy común de vaginitis. Es un protozoo flagelar con distribución mundial. La incidencia mayor de tricomoniasis se observa en mujeres de 16 a 35 años. El tiempo de incubación varía entre 4 a 20 días, con un promedio de 7 días. Manifestación clínica incluye exudado vaginal profuso amarillento de mal olor, lesiones hemorrágicas puntuales en el epitelio vaginal. Es común encontrar vaginitis asintomáticas. Se diagnostica por las preparaciones montadas al fresco., en las cuales se observa la morfología y la motilidad de los trofozoítos. También existen medios de cultivo como el de Diamond y Kupferberg . Se utilizan técnicas de fluorescencia, inmunofluorescencia y ELISA para detectar estos organismos de especímenes clínicos.

 

 

CERVICITIS

 

Chlamydia tracomatis es el agente causal de una importante enfermedad de transmisión sexual en el hemisferio norte. Las manifestaciones clínicas pueden variar de cervicitis, uretritis, perihepatitis, salpingitis, infertilidad hasta transmisión al recién nacido durante el parto.

Mujeres jóvenes sexualmente activas son las de mayor riesgo. Muchas de estas cervicitis son asintomáticas .Se diagnostica obteniendo una muestra de tejido del canal del cervix con cepillo citológico,o torundas de alginato. El cultivo de tejido se mantiene como la mejor técnica para determinar la presencia de Chlamydia, pero existen otras técnicas como inmunofluorescencia, hibridización DNA y detección del antígeno que también son utilizadas cuya sensibilidad varía entre el 60 al 100%.

 

GONORREA: Enfermedad de transmisión sexual con un espectro clínico similar al de la infección por Chlamydia, con un rango de infección desde asintomática hasta sepsis gonocócica diseminada , artritis séptica e inflamación pélvica. El agente causal es Neisseriae gonorrhoeae, diplococo gram negativo , gérmen fastidioso microaerófilo. El diagnóstico se efectúa mediante una muestra de secreción y de tejido endocervical obtenido con un citobrush o torunda . La tinción de Gram es específica al observarse diplococos gram negativos intracelulares. Posteriormente deben efectuarse cultivos en medios específicos como Thayer  Martin en microaerofilia el cual inhibe la flora normal de vagina, cervix y recto. Una combinación de medios selectivos y no selectivos es óptimo para la recuperación del gonococo : duoplate Chocolate-Thayer Martin.  y que además permite la recuperación de agentes causales mixtos. Secreciones uretrales de varones heterosexuales que muestren características específicas a la tinción de Gram con reacción de oxidasa positiva pueden ser identificados presuntivamente como N.gonorrhoeae positivos.

SINDROME SHOCK TOXICO: Enfermedad sistémica generalmente observada en adultos jóvenes y niños. Aunque cualquier infeccion a Straphylococcus en cualquier sitio puede llevar al SST la mayoría de los casos, 60-80%, se producen en mujeres y está asociado al uso de tampones intravaginales durante el período de la menstruación. Otros pacientes en riesgo son aquellos con infecciones post-quirúrgicas, postparto y postaborto.La presencia de un foco de infección a Staphylococcus aureus es más importante que el sitio de la infección en la patogénesis de  SST. Los pacientes manifiestan nauseas, vómitos, diarrea fiebre alta, rash cutáneo y puede progresar rápidamente a shock. Las potentes exotoxinas producidas por la multiplicación del Staphylococcus aureus produce los efectos sistémicos. Varias toxinas se encuentran implicadas en este proceso, pero la más estudiada ha sido la TSST-1 la cual ejerce un efecto toxigénico como súper-antigénico que puede explicar el efecto sistémico grave.  Los cultivos deben obtenerse en torundas con medio de transporte Stuart y cultivados posteriormente en Agar Sangre y Agar Manitol Sal, posteriormente efectuar prueba de sensibilidad.

 

 

 

ENDOMETRITIS-SALPINGITIS

 

Virtualmente todos los casos  de Endometritis-Salpingitis ocurren en mujeres sexualmente activas, no embarazadas. En la mayoría de los casos las bacterias sexualmente transmitidas infectan primeramente el cervix, pasan la barrera mucosa del endocervical hasta alcanzar el endometrio y las trompas de Falopio. N.gonorrhoeae y C.tracomatis causan la mayoría de los casos. Otras bacterias anaerobias facultativas también se aíslan de las trompas de Falopio . Se recolectan muestras de las trompas, cérvix y fondos de saco con torundas, por aspiración y cepillo citológico, las muestras se cultivan en medios anaerobios y microaerófilos en busca de Neisseriae, Chlamydia y flora anaerobia. De 25 a 50% de los cultivos son positivos para Neisseriae y 20 a 40% de los mismos resultan positivos para Chlamydia. Las muestras cervicales con un aumento significativo de polimorfonucleares puede ayudar a distinguir infección de otras causas de endometritis-salpingitis.

INFECCION DEL LÍQUIDO AMNIOTICO

Se desarrolla infección del líquido amniótico en pacientes durante el parto con prolongada ruptura de membranas. Sin embargo las infecciones clínicas y subclínicas pueden manifestarse con membranas intactas durante partos prematuros. Líquido amniótico infectado generalmente produce fiebre y puede causar sepsis neonatal severa, incluyendo neumonía y meningitis. Las muestras se obtienen de amniocentesis, y placentas de cesáreas. Flora anaerobia particularmente Bacteroides ureolyticum, y Fusobacterium  son aislados junto con G vaginalis, U.urealyticum , Streptococcus Grupo B , y E.coli. También se puede encontrar presencia de M.hominis.

 

 

 

 

INFECCIONES POSPARTO Y POSTQUIRÚRGICAS

La endometritis postparto y post aborto :es una infección del endometrio y peritoneo durante el período puerperal o postaborto La infección precoz ocurre dentro de las próximas 48 hrs siguientes al parto y generalmente se asocia a operaciones cesáreas de urgencia después de trabajo de parto prolongado y con rupturas de membranas en estado precoz. La endometritis tardía se desarrolla después de 48 a 72 hrs después del parto generalmente en mujeres con trabajos de parto prolongados y ruptura de membranas precoz. Las infecciones postaborto se observan en rupturas uterinas y cuando quedan restos después del procedimiento. Las muestras uterinas deben sembrarse para anaerobios, y microaerófilos. Cultivos de aproximadamente la mitad de las pacientes resultan con flora anaerobia como: Peptostreptococcus, Prevostella, y algunos Bacteroides. Los aerobios comúnmente aislados son: G vaginalis, Streptococcus Grupo B , enterococos y E.coli. También se encuentran Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, y enterobacteriáceas resistentes a los antibióticos. Hemocultivos son positivos en el 20% a 30 % de los casos febriles. En casos fatales se aisla Clostridium perfringens y StreptococcusGrupo A.

Listeriosis : Listeria monocytogenes puede producir infección en embarazadas y neonatos.

Consecuencias de la infección van desde mortinatos a neonatos con septicemia, meningitis en los cuales los casos fatales llegan casi al 100%. Listeria se cultiva en medios selectivos, como el medio Oxford.